fájdalom5 emberből 4 legalább egyszer az életben megtapasztalja a hátban. A dolgozó lakosság számára azoka rokkantság leggyakoribb okaamely meghatározza társadalmi és gazdasági jelentőségüket a világ minden országában. Az ágyéki gerinc és a végtagok fájdalmával járó betegségek közül az egyik fő helyet az osteochondrosis foglalja el.
A gerinc osteochondrosisa (OP) annak degeneratív-dystrophiás elváltozása, amely a csigolyaközi porckorong nucleus pulposusából indul ki, a rostos gyűrűig és a gerincszegmens egyéb elemeiig terjed, gyakori másodlagos hatással a szomszédos neurovaszkuláris képződményekre. A kedvezőtlen statikus-dinamikus terhelés hatására a rugalmas pépszerű (kocsonyás) mag elveszti fiziológiai tulajdonságait - kiszárad, és idővel megköt. Mechanikai terhelés hatására a korong rugalmasságát elvesztett rostos gyűrűje kinyúlik, majd repedésein keresztül a nucleus pulposus töredékei esnek ki. Ez akut fájdalom (lumbágó) megjelenéséhez vezet, mert. az annulus fibrosus perifériás részei a Luschka ideg receptorait tartalmazzák.
Az osteochondrosis szakaszai
Az intradiszkális patológiás folyamat a Ya. Yu által javasolt besorolás szerint az 1. szakasznak (periódus) (OP) felel meg. Popelyansky és A. I. Osna. A második periódusban a hipermobilitás (vagy instabilitás) kialakulásával nemcsak az amortizációs képesség vész el, hanem a rögzítési funkció is. A harmadik időszakban a porckorong sérvének (kiemelkedésének) kialakulása figyelhető meg. Prolapsusuk mértéke szerint a porckorongsérv fel van osztvarugalmas kiemelkedésamikor a csigolyaközi porckorong egyenletes kitüremkedése van, észárt kiemelkedés, amelyet a rostos gyűrű egyenetlen és nem teljes szakadása jellemez. A nucleus pulposus ezekre a szakadási helyekre költözik, helyi kiemelkedéseket hozva létre. Részlegesen prolapsus porckorongsérv esetén a rostos gyűrű minden rétege megreped, esetleg a hátsó longitudinális ínszalag, de maga a herniális kitüremkedés még nem vesztette el a kapcsolatot a mag központi részével. A teljesen kiesett porckorongsérv azt jelenti, hogy nem egyes töredékei, hanem a teljes mag a gerinccsatorna lumenébe esik. A porckorongsérv átmérője szerint foraminális, posterolaterális, paramedián és medián részre oszthatók. A porckorongsérv klinikai megnyilvánulásai változatosak, de ebben a szakaszban gyakran alakulnak ki különféle kompressziós szindrómák.
Idővel a kóros folyamat a gerinc mozgási szegmensének más részeire költözhet. A csigolyatestek terhelésének növekedése szubchondralis szklerózis (keményedés) kialakulásához vezet, majd a test megnöveli a támasztó területet a teljes kerület körüli marginális csontnövekedés miatt. Az ízületi túlterhelés spondylarthrosishoz vezet, ami a csigolyaközi üregben lévő neurovaszkuláris képződmények összenyomódását okozhatja. Ezeket a változásokat a negyedik periódusban (stádiumban) (OP) észleljük, amikor a gerincmozgási szegmens teljes elváltozása következik be.
Egy ilyen összetett, klinikailag sokrétű betegség, mint például az OP, sematizálása természetesen meglehetősen önkényes. Lehetővé teszi azonban a klinikai megnyilvánulások elemzését a morfológiai változásoktól való függésben, ami nemcsak a helyes diagnózis felállítását, hanem a specifikus terápiás intézkedések meghatározását is lehetővé teszi.
Attól függően, hogy a porckorongsérv, a csontkinövések és a gerinc egyéb érintett struktúrái mely idegképződményeknek van kóros hatása, reflex és kompressziós szindrómákat különböztetünk meg.
Az ágyéki osteochondrosis szindrómái
Nak nektömörítéside tartoznak azok a szindrómák, amelyekben egy gyökér, ér vagy gerincvelő megnyúlik, összenyomódik és deformálódik a jelzett csigolyaszerkezeteken. Nak nekreflexIde tartoznak azok a szindrómák, amelyeket ezeknek a struktúráknak az őket beidegző receptorokra gyakorolt hatása okoz, főként a visszatérő gerincvelői idegek (Lushka sinuvertebralis ideg) végződései. Az érintett gerincből ezen ideg mentén terjedő impulzusok a hátsó gyökéren át a gerincvelő hátsó szarváig jutnak el. Az elülső szarvakra váltva a beidegzett izmok reflexfeszültségét (védelmét) idézik elő -reflex-tónusos zavarok.. A saját vagy szomszédos szintjük oldalsó szarvának szimpatikus központjaira váltva reflex vazomotoros vagy disztrófiás rendellenességeket okoznak. Az ilyen neurodystrophiás rendellenességek elsősorban az alacsony vaszkularizált szövetekben (inak, szalagok) fordulnak elő a csontkiemelkedésekhez való kapcsolódási helyeken. Itt a szövetek fibráláson, duzzanaton mennek keresztül, fájdalmassá válnak, különösen feszítéskor, tapintásra. Egyes esetekben ezek a neurodystrophiás rendellenességek fájdalmat okoznak, amely nemcsak lokálisan, hanem távolról is jelentkezik. Az utóbbi esetben a fájdalom visszatükröződik, úgy tűnik, hogy a beteg terület megérintésekor „lőni". Az ilyen zónákat trigger zónáknak nevezzük. A myofascialis fájdalom szindrómák előfordulhatnak a hivatkozott spondylogen fájdalom részeként.. A harántcsíkolt izom hosszan tartó feszültsége esetén a mikrokeringés megzavarodik bizonyos részein. Az izom hipoxiája és ödémája miatt tömítések zónái képződnek csomók és szálak formájában (valamint a szalagokban). A fájdalom ebben az esetben ritkán helyi, nem esik egybe bizonyos gyökerek beidegzési zónájával. A reflex-miotóniás szindrómák közé tartozik a piriformis szindróma és a poplitealis szindróma, amelyek jellemzőit számos kézikönyv részletesen tárgyalja.
Nak nekhelyi (lokális) fájdalomreflex szindrómákágyéki osteochondrosisban a lumbágó a betegség akut kialakulásának és a lumbalgia szubakut vagy krónikus lefolyásának tulajdonítható. Fontos körülmény az a megállapított tény, hogyA lumbágó a nucleus pulposus intradiscalis elmozdulásának következménye. Ez általában éles fájdalom, gyakran átüt. A beteg, úgymond, lefagy egy kényelmetlen helyzetben, nem tud kihajolni. A test helyzetének megváltoztatására tett kísérlet a fájdalom növekedését váltja ki. A teljes ágyéki régió mozdulatlansága, a lordosis ellaposodása, néha gerincferdülés alakul ki.
Lumbalgia esetén - általában fájdalmas fájdalom, amelyet mozgás súlyosbít, axiális terhelésekkel. Az ágyéki régió deformálódhat, mint a lumbágóban, de kisebb mértékben.
Az ágyéki osteochondrosis kompressziós szindrómái szintén változatosak. Ezek közül megkülönböztetik a radikuláris kompressziós szindrómát, a caudalis szindrómát, a lumbosacralis discogenic myelopathia szindrómát.
radikuláris kompressziós szindrómagyakran L szintű porckorongsérv miatt alakul kiIV-LVés énV-Segy, mertEzen a szinten nagyobb valószínűséggel alakul ki porckorongsérv. A sérv típusától függően (foraminális, hátsó-laterális stb. ) egyik vagy másik gyökér érintett. Általános szabály, hogy egy szint monoradikuláris léziónak felel meg. A gyökérkompresszió klinikai megnyilvánulásai LVaz irritáció és prolapsus megjelenésére redukálódnak a megfelelő dermatómában, valamint a megfelelő myotómában a hypofunction jelenségére.
Paresztézia(zsibbadás, bizsergés érzése) és lövő fájdalmak a comb külső felületén, a lábszár elülső felületén az I. ujj zónájáig terjednek. Ezután a megfelelő zónában megjelenhet a hipalgézia. Az L gyökér által beidegzett izmokbanV, különösen az alsó lábszár elülső szakaszain hypotrophia és gyengeség alakul ki. Mindenekelőtt a beteg ujj hosszú extensorában - a csak az L gyökér által beidegzett izomban - észlelhető gyengeségV. A gyökér izolált elváltozásával járó ínreflexek normálisak maradnak.
A gerinc összenyomásakor Segyaz irritáció és a veszteség jelenségei a megfelelő dermatómában alakulnak ki, az ötödik ujj zónájáig terjedve. A hypotrophia és a gyengeség főleg a lábszár hátsó izmait fedi le. Az Achilles-reflex csökken vagy eltűnik. A térdrándulás csak akkor csökken, ha az L gyökerei érintettek.2, L3, Lnégy. A faroki ágyéki porckorongok patológiájában a négyfejű izom, és különösen a farizmok hypotrophiája is előfordul. A kompressziós radikuláris paresztéziát és a fájdalmat köhögés, tüsszögés fokozza. A fájdalmat súlyosbítja a hát alsó részének mozgása. Vannak más klinikai tünetek, amelyek a gyökerek összenyomódásának kialakulását, feszülését jelzik. A leggyakrabban vizsgált tünet azLasegue tüneteamikor élesen megnövekszik a fájdalom a lábban, amikor megpróbálja felemelni kiegyenesedett állapotban. Az ágyéki vertebrogén kompressziós radikuláris szindrómák kedvezőtlen változata a cauda equina kompresszió, az ún. caudalis szindróma. Leggyakrabban nagy prolapsus középső porckorongsérvekkel alakul ki, amikor az összes gyökér ezen a szinten összenyomódik. A helyi diagnózist a gerinc felső részén végezzük. Az általában erős fájdalmak nem terjednek át az egyik lábra, hanem általában mindkét lábra, az érzékenység elvesztése a lovas nadrágjának területét érinti. Súlyos változatokkal és a szindróma gyors fejlődésével a záróizom rendellenességei adódnak. A caudalis lumbális myelopathia az inferior járulékos radiculo-medulláris artéria elzáródása következtében alakul ki (gyakran az L gyökerénélV, ) és a peronialis, tibialis és glutealis izomcsoportok gyengeségében nyilvánul meg, esetenként szegmentális érzékszervi zavarokkal. Az ischaemia gyakran egyidejűleg alakul ki az epicone szegmenseiben (L5-Segy) és egy kúp (S2-S5) a gerincvelő. Ilyenkor a kismedencei rendellenességek is csatlakoznak.
Az ágyéki osteochondrosis azonosított fő klinikai és neurológiai megnyilvánulásai mellett vannak más tünetek is, amelyek ennek a gerincnek a vereségét jelzik. Ez különösen egyértelműen a csigolyaközi lemez károsodásának kombinációjában nyilvánul meg a gerinccsatorna veleszületett szűkületének hátterében, a gerinc fejlődésének különböző anomáliáiban.
Az ágyéki osteochondrosis diagnózisa
Az ágyéki osteochondrosis diagnózisaa betegség klinikai képén és további vizsgálati módszereken alapul, amelyek magukban foglalják az ágyéki gerinc hagyományos radiográfiáját, számítógépes tomográfiát (CT), CT mielográfiát, mágneses rezonancia képalkotást (MRI). A gerinc MRI-jének klinikai gyakorlatba történő bevezetésével az ágyéki osteochondrosis (PO) diagnózisa jelentősen javult. A sagittális és vízszintes tomográfiás metszetek lehetővé teszik az érintett csigolyaközi lemez kapcsolatát a környező szövetekkel, beleértve a gerinccsatorna lumenének felmérését is. A porckorongsérv mérete, típusa, mely gyökerek vannak összenyomva és milyen szerkezetek határozzák meg. Fontos megállapítani, hogy a vezető klinikai szindróma megfelel-e a lézió szintjének és természetének. Általában a kompressziós radicularis szindrómában szenvedő betegnél monoradicularis lézió alakul ki, és ennek a gyökérnek az összenyomódása jól látható az MRI-n. Ez sebészeti szempontból lényeges, mert. ez határozza meg az operatív hozzáférést.
Az MRI hátrányai közé tartozik a klausztrofóbiában szenvedő betegek vizsgálatával kapcsolatos korlátok, valamint magának a vizsgálatnak a költsége. A CT rendkívül informatív diagnosztikai módszer, különösen mielográfiával kombinálva, de nem szabad elfelejteni, hogy a szkennelés vízszintes síkban történik, ezért az állítólagos elváltozás mértékét klinikailag nagyon pontosan kell meghatározni. A rutin radiográfiát szűrővizsgálatként használják, és kórházi körülmények között kötelező. A funkcionális képalkotásban az instabilitás a legjobban meghatározható. Különféle csontfejlődési anomáliák is jól láthatóak a spondilogramokon.
Az ágyéki osteochondrosis kezelése
A PO-val konzervatív és sebészeti kezelést is végeznek. Nál nélkonzervatív kezelésosteochondrosis esetén a következő kóros állapotok igényelnek kezelést: ortopédiai rendellenességek, fájdalom-szindróma, a porckorong rögzítőképességének károsodása, izomtónus zavarok, keringési zavarok a gyökerekben és a gerincvelőben, idegvezetési zavarok, cicatricialis tapadási elváltozások, pszichoszomatikus rendellenességek. A konzervatív kezelés (CL) módszerei közé tartoznak a különféle ortopédiai intézkedések (immobilizáció, gerinchúzás, manuális terápia), fizioterápia (terápiás masszázs és fizioterápia, akupunktúra, elektroterápia), gyógyszerek felírása. A kezelésnek összetettnek, szakaszosnak kell lennie. Mindegyik CL módszernek megvannak a maga javallatai és ellenjavallatai, de általában az általánosfájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladáscsökkentők felírása(NSAID-ok),izomrelaxánsokésfizikoterápia.
A fájdalomcsillapító hatást diklofenak, paracetamol, tramadol alkalmazásával érik el. Kifejezett fájdalomcsillapító hatása vandrog100 mg diklofenak-nátriumot tartalmaz.
A diklofenak fokozatos (hosszú távú) felszívódása javítja a terápia hatékonyságát, megelőzi az esetleges gyomortoxikus hatásokat, és a terápiát a lehető legkényelmesebbé teszi a beteg számára (csak napi 1-2 tabletta).
Ha szükséges, növelje a diklofenak napi adagját 150 mg-ra, és írjon fel fájdalomcsillapítókat nem elhúzódó hatású tabletták formájában. A betegség enyhébb formáiban, amikor a gyógyszer viszonylag kis adagja elegendő. Éjszakai vagy reggeli fájdalmas tünetek túlsúlya esetén ajánlatos a gyógyszert este bevenni.
A paracetamol anyag fájdalomcsillapító hatásában gyengébb, mint más NSAID-ok, ezért olyan gyógyszert fejlesztettek ki, amely a paracetamollal együtt egy másik nem opioid fájdalomcsillapítót, a propifenazont, valamint kodeint és koffeint tartalmaz. Ischalgiában szenvedő betegeknél a koffetin alkalmazásakor izomlazulás, a szorongás és a depresszió csökkenése figyelhető meg. Jó eredményeket figyeltek meg a gyógyszer klinikán történő alkalmazása a myofascial, myotonic és radicularis szindrómák akut fájdalmának enyhítésére. A kutatók szerint rövid távú használat esetén a gyógyszer jól tolerálható, gyakorlatilag nem okoz mellékhatásokat.
Az NSAID-ok a legszélesebb körben használt gyógyszerek a PO-ban. Az NSAID-ok gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatást fejtenek ki a ciklooxigenáz (COX-1 és COX-2) – egy enzim, amely az arachidonsav prosztaglandinokká, prosztaciklinné, tromboxánná történő átalakulását szabályozza – elnyomásával. A kezelést mindig a legbiztonságosabb gyógyszerek (diklofenak, ketoprofen) kijelölésével kell kezdeni a legalacsonyabb hatásos dózisban (a mellékhatások dózisfüggőek). Idős betegeknél és a mellékhatások kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél tanácsos a kezelést meloxicammal, különösen celekoxibbal vagy diklofenak/misoprosztollal kezdeni. Az alternatív beadási módok (parenterális, rektális) nem akadályozzák meg a gasztroenterológiai és egyéb mellékhatásokat. A diklofenak és misoprostol kombinált gyógyszer bizonyos előnyökkel rendelkezik a szokásos NSAID-okkal szemben, ami csökkenti a COX-függő mellékhatások kockázatát. Ezenkívül a misoprostol képes fokozni a diklofenak fájdalomcsillapító hatását.
Az izomtónus növekedésével járó fájdalom megszüntetése érdekében tanácsos központi izomrelaxánsokat bevonni a komplex terápiába:tizanidin2-4 mg naponta 3-4 alkalommal vagy tolperizon belül 50-100 mg naponta háromszor, vagy tolperizon intramuszkulárisan 100 mg naponta kétszer. A gyógyszer hatásmechanizmusa ezekkel az anyagokkal jelentősen eltér a megnövekedett izomtónus csökkentésére használt egyéb gyógyszerek hatásmechanizmusaitól. Ezért olyan helyzetekben használják, amikor más gyógyszereknek nincs görcsoldó hatása (az úgynevezett nem reagáló esetekben). Az előnye a többi izomrelaxáns gyógyszerhez képest, amelyeket ugyanazon indikációra használnak, az, hogy az izomtónus csökkenésével a találkozó hátterében nem csökken az izomerő. A gyógyszer imidazol származék, hatása a központi a2-adrenerg receptorok. Szelektíven gátolja a nyújtási reflex poliszinaptikus komponensét, független antinociceptív és enyhe gyulladáscsökkentő hatása van. A tizanidin a gerinc és az agy görcsösségére hat, csökkenti a nyújtási reflexeket és a fájdalmas izomgörcsöket. Csökkenti a passzív mozgásokkal szembeni ellenállást, csökkenti a görcsöket és a klónikus görcsöket, valamint növeli a vázizmok akaratlagos összehúzódásainak erejét. Gasztroprotektív tulajdonsággal is rendelkezik, amely meghatározza az NSAID-okkal való kombinációs alkalmazását. A gyógyszernek gyakorlatilag nincs mellékhatása.
SebészetPO-val kompressziós szindrómák kialakulásával hajtják végre. Meg kell jegyezni, hogy a porckorongsérv kimutatásának ténye az MRI során nem elegendő a műtétről szóló végső döntéshez. A porckorongsérvben szenvedő betegek 85%-a a konzervatív kezelést követően radikuláris tünetekkel küzdő betegeknél műtét nélkül marad. A CL-nek, számos helyzet kivételével, az első lépésnek kell lennie a PO-ban szenvedő betegek megsegítésében. Ha a komplex CL hatástalan (2-3 héten belül), porckorongsérv és radicularis tünetek esetén sebészeti kezelés (CL) javasolt.
Vannak vészhelyzeti jelzések a PO-ra. Ezek közé tartozik a caudalis szindróma kialakulása, általában a porckorong teljes prolapszusával a gerinccsatorna lumenébe, az akut radiculomyeloishemia kialakulása és a kifejezett hiperalgiás szindróma, amikor még az opioidok kinevezése, a blokád sem csökkenti a fájdalmat. Megjegyzendő, hogy a porckorongsérv abszolút mérete nem döntő a műtétről szóló végső döntésben, és azt a klinikai képpel, a gerinccsatornában a tomográfia alapján megfigyelhető sajátos helyzettel összefüggésben kell figyelembe venni (pl. előfordulhat egy kis sérv kombinációja a gerinccsatorna szűkületének hátterében, vagy fordítva - a sérv nagy, de a széles gerinccsatorna hátterében közepesen helyezkedik el).
A porckorongsérv eseteinek 95% -ában nyílt hozzáférést alkalmaznak a gerinccsatornához. A különböző diszkopunkciós technikák a mai napig nem találtak széles körű alkalmazást, bár számos szerző beszámol ezek hatékonyságáról. A műtétet hagyományos és mikrosebészeti eszközökkel is végezzük (optikai nagyítással). A hozzáférés során a csigolya csontképződményeinek eltávolítása elkerülhető, főleg interlamináris hozzáféréssel. Szűk csatorna, az ízületi folyamatok hipertrófiája, fix median porckorongsérv esetén azonban célszerű a hozzáférést a csontstruktúrák rovására bővíteni.
A műtéti kezelés eredménye nagymértékben függ a sebész tapasztalatától és az adott műtét indikációinak helyességétől. A híres idegsebész, J. Brotchi találó kifejezése szerint, aki több mint ezer műtétet végzett osteochondrosis miatt, "nem szabad elfelejteni, hogy a sebésznek a beteget kell megoperálnia, nem pedig a tomográfiás képet".
Befejezésül szeretném még egyszer hangsúlyozni a tomogramok alapos klinikai vizsgálatának és elemzésének szükségességét, hogy optimális döntést hozhassunk az adott beteg kezelési taktikájának megválasztásáról.